Behandling av selektiv mutisme

I Norge finnes det ingen tydelige "gullstandard" for behandling av tause barn og unge. Selektiv mutisme kan sies å være en arena- eller situasjonsspesifikk problematikk og derfor bør hjelpetiltakene skje der problemet forekommer, direkte i barnehagen og på skolen. Kontrollerte behandlingsstudier fra Norge (Ørbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud, Kristensen, 2014) og internasjonalt (bl.a. Bergman, 2013) viser at gradvis eksponering av det som barnet frykter mest; nemlig å snakke; står helt sentralt i behandlingen av selektiv mutisme. 

​

Hvem stiller diagnosen selektiv mutisme? 

Det er ofte slik at det tar tid før diagnosen selektiv mutisme stilles, spesielt med mindre barn. Dersom man får signaler fra barnehagen eller skolen om at barnet er taust, skal man søke hjelp og sette i gang tiltak parallelt. Vår innstilling er at man selvsagt skal diagnostiseres for å få riktig hjelp. ​I noen kommuner er hjelpetilbudet til barn og unge med selektiv mutisme helt fraværende både i pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) og i spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse (BUP). Tidlig innsats er helt avgjørende for å kunne komme tidlig til med hjelpetiltak.
 

Finnes det medisin mot selektiv mutisme?
Når det gjelder de litt større barna kan angstdempende medisiner som ”Fluoksetin” og ”Zoloft” ha god effekt. Dette er basert på erfaringer fra flere familier vi har vært i kontakt med. Det er som oftest lege på BUP, i noen få tilfeller fastlege, som avgjør at barnet kan få angstdempende medisin. Medisinen er ikke en magisk «snakkepille», men kan styrke barnets selvfølelse og være med på få ting til å skje. For noen resulterer fremskrittene også i tale. Familier må ikke ha for høye forventninger til effekten av medisiner, og medisiner bør alltid gis i kombinasjon med fortsatt behandling – som f.eks ”trappetrinns-metoden” eller annen psykoterapeutisk behandling. 

​

Kan selektiv mutisme gå over uten behandling? 

Ja. Diagnosen kan noen ganger gå over av seg selv, men behandling anbefales på det sterkeste fordi konsekvensene ellers kan bli store med tanke på skoleprestasjoner, selvfølelse og sosiale relasjoner. Uten behandling kan vanskene endre karakter og vedvare i voksen alder. Og uten behandling blir tale ofte svært begrenset. Barnet kan etter hvert lære seg å svare på spørsmål, men ikke gå inn i en diskusjon eller forsvare sine synspunkter. Så selv om selektiv mutisme kan forsvinne uten behandling, er det ikke uvanlig
at problemet kan utvikle seg til en større grad av sosial angst.

​

Suksesskriterium i behandling av tause barn og unge

Behandlingsmodell må bygge på samarbeid mellom hjem og barnehagen/skolen. Dersom man skal ha fremgang med disse barna, så må man behandle dem der de viser taleangst og det er nesten alltid i barnehagen og på skolen. Erfaringsvis er det ikke så betydningsfull hvilken utdannelse den personen som utfører behandlingen har. Det viktigste er relasjonen denne har til barnet, og at personen som jobber med barnet i barnehagen eller skolen får god oppfølging av en fagperson. 

 

En rød tråd i alle former for behandling og tiltak både for barn som er i risiko for å utvikle selektiv mutisme og for dem som har utviklet problemet, er bruk av defokusert kommunikasjon. En annen behandlingsmetode er en form for trappetrinns-metode, hvor en «nøkkelperson» bringes inn i en situasjon der barnet og en av foreldrene snakker med hverandre i en "lekpreget" aktivitet. Se nærmere beskrivelse av begge metodene i denne artikkelen. 

​

Defokusert kommunikasjon - «felles fokus utenfor barnet» 

Metoden defokusert kommunikasjon skal reduserer stressfaktorer i barnets eller den unges omgivelser. Alle former for press og forventninger på det å snakke fjernes, og fokus rettes på noe utenom barnet eller ungdommen selv. Her beskriver vi de

​

1. Ha felles fokus på en aktivitet, gjør noe sammen (som å tegne, lese i en bok) eller gå en tur, da blir det mindre press på at barnet observeres og det kan være lettere å snakke.
    

2. Sitt ved siden av barnet og prat, heller enn å sitte rett ovenfor og se direkte på det. 
    

3. Snakk med barnet, selv om det ikke svarer. De aller fleste liker at andre prater med dem. I hvert fall hvis de kjenner til at de har selektiv mutisme og barnet vet at du ikke forventer svar. 
    

4. Det å si til barnet at han/hun ikke er nødt til å snakke til deg når du møter det, virker erfaringsmessig svært frigjørende.
    

5. Still ikke direkte spørsmål, spør heller undrende og åpne spørsmål. For eksempel; «jeg lurer på om noen vil…». Da er det lettere å vise med kroppsspråket, om de vil det. Eventuelt still spørsmål som barnet kan svare «ja» eller «nei» på, ved å nikke eller riste på hodet. Spør man direkte og ser barnet rett inn i øynene, kan de «stivne» til. Etter hvert kan man utfordre barnet med spørsmål som har to alternative ord som svar, for å se om barnet klarer å svare. Det er viktig å gi barnet tid (6 sekunder) på å kjenne angsten, klare å tenke/samle seg, for så å svare. (Barna er ofte vant til å bli «reddet» av voksne som ikke gir de tid nok til å svare når det blir en ubehagelig stillhet). Svarer ikke barnet etter den tiden, fortsetter du å snakke. Legg gjerne inn noen pauser, men sørg for å opprettholde «dialogen» selv om gjensvaret uteblir. 
    

6. Snakk gjerne om nøytrale temaer, uten direkte fokus på barnets opplevelser og følelser.
    

7. Ikke reager dersom barnet snakker til deg eller andre, lat som om det er en selvfølge. Hvis ikke kan det bidra til at barnet blir mer taus igjen, ved frykt for oppmerksomheten de får når de snakker.
    

8. Ikke vis at du er altfor begeistret for å se barnet når det kommer. Noen barn vil helst gjemme seg litt i starten. Det er lettere å slappe av og søke kontakt for barnet om man hilser vanlig og ikke ser så direkte på dem. Ikke spør om noe i første setning.
    

9. Kontakten må reguleres, og kommunikasjonen tøyes i små trinn, ikke press barnet. De rundt barnet bør være avslappet og arbeide med å oppnå trygghet for gradvis å bryte med barnets taushet. Man kan gjerne belønne hvis det har vært gode fremskritt, men det skal ikke føles som press for å kunne få premie.
    

10. Humor kan virke avvæpnende. Tøysing og latter kan være til stor hjelp, spesielt for de minste barna med selektiv mutisme ). Hvis man tuller og tøyser kan det bidra til at barnet kan «glemme seg» og kanskje sier noe spontant. Det kan også hjelpe om man sier noe som er dumt eller feil selv, slik at barnet får erfare at det gjør vi alle i blant.                                                   

​

Trappetrinns-metoden

En annen behandlingsmetode er en form for trappetrinns-metode, hvor en «nøkkelperson» bringes inn i en situasjon der barnet og en av foreldrene snakker med hverandre i en "lekpreget" aktivitet. Når barnet har begynt å snakke til nøkkelpersonen, brukes samme prosedyre overfor andre personer og i andre situasjoner. Denne metoden krever godt trente veiledere, noe som kan være en utfordring avhengig av hvor du bor. 

​

 «Trappetrinns-metoden» steg for steg
 

1. En av foreldrene forklarer barnet at det vil få hjelp til å bli vant med å leke og ha det gøy med nye personer ved å bringe inn en ny person veldig, veldig langsomt. Til å begynne med kommer den nye personen bare inn i rommet for en veldig kort tid, og går så igjen. Vedkommende vil ikke snakke til barnet; det viktigste er at barnet har det kjekt mens det snakker med mor/far, eller den som deltar som hovedkontaktperson til barnet.  
    

2. En av foreldrene involverer barnet i en aktivitet som innebærer snakking. Dette kan være et spill de liker, eller noe som er lett for barnet. De må har rommet for seg selv mens den andre «nøkkelpersonen» venter utenfor. Døren kan vanligvis stå litt på gløtt, men noen barn kan bare slappe av og snakke med døren lukket igjen.
    

3. Når den andre «nøkkelpersonen» hører at barnet snakker fritt, kan h*n komme rolig inn. H*n er opptatt med å sette leker på plass, finne en bok eller drikke noe, for så å gå ut igjen. Dersom barnet blir hemmet og slutter å snakke mens den andre er i rommet, vil en av foreldrene likevel gi ros fordi de har gjort så godt de kunne, og hjelpe barnet til å slappe av og snakke igjen. Gjenta dette steget en eller to ganger (etter en kort pause, eller ved forskjellige anledninger) til det lykkes. Ros barnet rolig, og anerkjenn at dette var et stort steg videre.
   
   Tips til aktuelle spill og aktiviteter som kan brukes i snakkeøvelser (fra trinn 3 i modellen som beskrives): Villkatten, Gjett hvem, Alias, Tegn og Gjett, Uno, Hangman og Battleship og Kims lek. 
    

4. Når den andre «nøkkelpersonen» kan komme inn på rommet og lytte til barnets snakk, så forklar at h*n vil bli lenger i rommet neste gang, og kanskje se nærmere på barnets lek. Si at vedkommende har lyst til å være med, man at h*n vil vente til barnet føler seg klar til det.
    

5. En av foreldrene og barnet leker for seg selv, og den andre «nøkkelpersonen» kommer inn når barnet snakker fritt. Den andre «nøkkelpersonen» blir i rommet til leken er slutt, og ser i en annen retning dersom barnet ser ut til å bli sjenert. Dersom barnet ser ut til å snakke mindre, så er den andre «nøkkelpersonen» likevel positiv på slutten av leken, og takker barnet for at han kunne komme inn og observere. Dette steget gjentas til en oppnår suksess.
    

6. Dersom barnet virker avslappet og kan fortsette å snakke, så kommer den andre «nøkkelpersonen» nærmere og observerer leken nøyere. Både en av foreldrene og den andre «nøkkelpersonen» kan kommentere leken i positive ordlag, slik at barnet føler seg verdsatt for egen del, og ikke bare for snakkingen. Jeg visste ikke hvor flink du er til å pusle; Jeg liker måten du har satt opp dyrene; Bra gjort å vite svarene på alle spørsmålene, osv.  Det kan være nødvendig at den andre «nøkkelpersonen» unngår direkte øyekontakt i starten, men formidler bifall gjennom smil og positive kommentarer.
    

7. Når barnet har akseptert den andres nærvær godt, og fortsetter å snakke til en av foreldrene mens den andre «nøkkelpersonen» er i nærheten, så kan en gjenta aktiviteten sammen med den andre «nøkkelpersonen». Dette kan skje umiddelbart eller ved en senere anledning, avhengig av tiden en har til disposisjon og barnets trygghetsgrad. Den andre innfører dette steget med en kommentar som "Dette ser så morsomt ut – jeg vil gjerne være med i leken hvis dette er ok".
   
   En av foreldrene kan involvere den andre «nøkkelpersonen» ved å be h*n om å hjelpe, ved turtaking eller ved å vise hva barnet har gjort. Nå kan den andre «nøkkelpersonen» begynne å snakke spontant til barnet. Kommer det ikke noe svar, så prøver den andre «nøkkelpersonen» seg forsiktig frem med en passende kommentar som "eller", og venter til barnet snakker trygt til en av foreldrene. Den andre «nøkkelpersonen» fortsetter med å formidle varme og bifall og prøver igjen, kanskje med et enklere spørsmål eller et "tvunget valg" som – Dette er en snodig figur, tror du det er en hest eller en ku? 
    

8. Når barnet først snakker direkte til den andre «nøkkelpersonen», så er det tid for det neste steget. Neste gang, eller etter et kort avbrudd, gjentas det steget som er beskrevet, men så "glir" en av foreldrene unna slik at barnet snakker til den andre «nøkkelpersonen» uten at en av foreldrene trygger barnet med sitt fravær.
    

Forutsetninger for å lykkes med trappetrinns-metoden:

• Barnet må alltid informeres om at en av foreldrene fortaler rommet/bygningen.

• Tempoet og valg av aktiviteter i trappetrinns-metoden vil være ganske forskjellig, avhengig av barnets alder og graden av taushet.

• Yngre barn kan følge prosedyrene på et uformelt nivå, ved å ta en til fire sesjoner over flere uker, og gå smidig gjennom stegene. Barn som er mer engstelige må ta hvert steg for seg, med pauser imellom for å slappe av og unngå at angstnivået stiger. En innfører en sjekkliste og et belønningssystem for å bidra til barnets glede og motivasjon.

• Snakking med «nøkkelpersonen» kan ofte oppnås i en sesjon, men vil gjerne bli begrenset til planlagte responser med liten kommunikasjonsbyrde heller enn spontane kommentarer. I de påfølgende sesjonene vil en så innføre en høyere kommunikasjonsbyrde og oppmuntre overgangen til kommunikasjon.

 

Andre aktiviteter som kan gjøres i stegene fra 3 til 8:  

1. Telle/benevne: Barnet og en av foreldrene kan teller eller benevne bokstaver/ukedager/måneder etter tur, mens «nøkkelpersonen» nærmer seg situasjonen gradvis. Her kan en også dersom barnet mestrer det; telle forlengs og baklengs eller benevne ord utfra ulike kategorier (dyr, navn, mat, drikke osv).

2. Lese sammen/turtaking: For eldre barn som kan lese, kan barnet og den voksne lese, eventuelt først samtidig og så etter tur; annethvert ord, setning og avsnitt mens «nøkkelpersonen» nærmer seg gradvis. 

​

Kilder: Heidi Omdal: Når barnet unngår å snakke, Universitetsforlaget og PP-Tjenestens Materiellservice: Veileder i arbeidet med selektiv mutisme hos barn og unge. Forfatterne av veilederen er Kathe Lundahl (cand. paed, og spesialist i pedagogisk-psykologisk rådgivning) ansatt i PP-tjenesten i Oslo, Beate Ørbeck (spesialist i klinisk psykologi / dr. philos) ansatt ved Oslo Universitetssykehus og Hanne Kristensen (barnepsykiater / dr. med), nå pensjonist, men tidligere ansatt ved RBUP Helseregion Øst og Sør.